Título original: Derrame - Acidente Vascular Cerebral - Informações para a família e os cuidadores.

Pesquisado e escrito por Maria das Graças S. Leal - Psicóloga - MA. PhD. Núcleo de Estudo e Pesquisa do Envelhecimento - NEPE Pontifícia Universidade Católica de São Paulo - 1996

APRESENTAÇÃO

Este Manual contendo informações sobre o Acidente Vascular Cerebral - AVC baseia-se nos resultados da pesquisa "Estudo do Suporte Domiciliar aos Adultos com Perda de Independência e Perfil do Cuidador Principal" (PUC-SP/LSHTM / Londres / SANDOZ, CNPq), realizado em São Paulo entre 1992 e 1995, coordenado pela Dra. Ursula M, S. Karsch.

Esses resultados deixaram claro o forte impacto nas relações familiares causado pelo AVC e suas conseqüências. Na maioria dos casos, os pacientes dependentes e seus cuidadores estavam desinformados quanto à doença e como superar as dificuldades cotidianos para ajudar na recuperação.

A maior demanda dos cuidadores pesquisados referiu-se à falta de informação sobre a doença e sua evolução. Em particular, os cuidadores se manifestaram despreparados para as complexas e fatigantes tarefas de prestar os necessários cuidados ao doente.

O Manual foi preparado visando a uma população que necessita de informações simples e objetivas, descritas em linguagem clara e acessível.

Espero que o documento cumpra sua importante missão de contribuir para a recuperação dos pacientes de AVC e de facilitar o cotidiano dos cuidadores.

ALEXANDRE KALACHE
Chefe do Programa de Envelhecimento e Saúde da
Organização Mundial de Saúde
Genebra

INTRODUÇÃO

Quem convive com uma pessoa que está se recuperando de um derrame precisa ter paciência e muita compreensão.

Não existem respostas prontas para os problemas encontrados. Ainda que o hospital dê orientações, problemas podem acontecer quando o doente volta para casa.

É importante lembrar que as pessoas são diferentes umas das outras quanto ao jeito de reagir à doença,

Ter informações sobre o derrame e sobre os problemas que ele traz pode ser de grande ajuda para a pessoa que cuida do doente e acompanha o tratamento.

O objetivo deste manual é informar e sugerir práticas sobre os cuidados para com o paciente de derrame e servir de apoio à família, facilitando com orientação o importante trabalho do cuidador.

O QUE É O DERRAME ?

O derrame acontece quando o sangue que "alimenta" uma parte
do cérebro é cortado. Isso pode acontecer por entupimento em uma das veias ou por um sangramento (hemorragia) dentro do cérebro. Como conseqüência, todas as funções controladas por esta parte afetada do cérebro ficam descontroladas.

As pessoas mais velhas têm mais facilidade de ter um derrame.

O derrame pode ser mais leve ou mais forte.

Derrame mais leve: pode dar fraqueza, dificuldades que passam logo, desaparecendo após algumas horas, com a melhora completa da pessoa.

Derrame mais forte: pode acontecer perda da consciência (desmaio), completa paralisia de um lado do corpo, problema da fala, confusão mental ou até a morte.

O derrame pode acontecer para muitas pessoas, seja o mais leve, seja o mais forte. Pode ser forte, causando incapacidades e dificuldades ao doente, mas em alguns casos, com ajuda, ele vai aos poucos melhorando.

Sinais que mostram que uma pessoa pode estar tendo um derrame:

• Fraqueza ou paralisia de um lado do corpo.

• Dificuldade de equilíbrio - para ficarem pé, andar ou sentar-se sozinha.

• Dificuldade para enxergar - perda de visão de um olho ou dificuldade para ver claramente com os dois olhos.

• Dificuldade para se comunicar - falar "enrolado" e ter dificuldade para entender o que os outros estão falando.

• Confusão mental - perda de memória e dificuldades para fazer coisas que conhece.

• Dor de cabeça forte, de repente e sem motivo, seguida de vômito, sono ou estado de coma.

• Estes sinais não são só do derrame. São problemas de saúde que indicam que o médico deve ser procurado imediatamente.

O QUE FAZER NO MOMENTO EM QUE ACONTECE O DERRAME ?

• É importante que a pessoa possa respirar; para isso ela:

• Deve ser deitada de lado, com o travesseiro baixo e o pescoço esticado.

• Se usar dentadura, esta deve ser retirada.

• Se estiver comendo ou bebendo, deve tirar a comida ou o líquido de dentro da boca.

• O derrame é uma urgência.

• A pessoa deve ser levada ao Pronto Socorro imediatamente.

• Não dê remédio sem orientação médica.

Quando o derrame é causado por uma hemorragia dentro do cérebro, logo aparecem os sinais. Quando se tem a "veia entupida", os sintomas podem vir depois de algumas horas. Quando o derrame é causado por um entupimento de veia no cérebro, os sintomas podem aparecer depois de algumas horas.

As pessoas que têm pressão alta, diabetes, obesidade, taxa de colesterol alta têm maior possibilidade de ter um derrame. Lembre-se de que o tratamento médico deve ser sempre seguido corretamente, porque ele pode diminuir a possibilidade de se ter o derrame.

O Paciente pode ser deitado de qualquer lado

TRATAMENTO DEPOIS DO DERRAME

Como os problemas do derrame são diferentes em cada pessoa, as necessidades serão diferentes e seu tratamento deve ser planejado. "Cada caso é um caso".

É necessário consultar o médico ou outra pessoa que entenda, a fim de receber-se orientação sobre os procedimentos necessários para se cuidar do doente.

Após a alta do hospital, o tratamento continua, e quanto mais cedo começarem os cuidados corretos ao doente, mais benefícios ele terá e maior será sua possibilidade de melhorar.

O doente deve ir à consulta no ambulatório do hospital e lá encontrará médicos que cuidarão de cada uma das suas dificuldades. Esses profissionais darão consultas de acordo com a necessidade: neurologia, fisiatria, fisioterapia, assistência social, fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional. É a equipe do hospital que cuida do tratamento do doente. É aconselhável que o cuidador acompanhe o paciente nas consultas e converse com o profissional, pedindo orientação sobre os cuidados que pode desenvolver em casa.

COMO EVITAR COMPLICAÇÕES:

• Atenção para os horários dos remédios, pois o paciente pode perder um pouco da memória e se esquecer da medicação.

• Comparecer sempre às consultas do médico, à fisioterapia e a outras sessões.

• Desde os primeiros dias do derrame, usar posições certas para deitar, sentar e levantar e evitar posições erradas que não deixem o paciente fazer movimentos, como estender a perna ou dobrar o braço.

• Fazer com disciplina os exercícios e as atividades orientados pela fisioterapia, para manter os movimentos e a saúde das articulações.

• Evitar a imobilidade (ficar só deitado ou sentado). Ficar imóvel facilita as infecções respiratória e urinária, a trombose nas pernas e a osteoporose (perda de massa óssea).

Como prevenir:

• Infecção respiratória:

  • Movimentar sempre o doente, evitando que fique deitado muito tempo durante o dia. Fazer sentar, andar e tossir, se precisar;

  • Oferecer-lhe bastante líquido;

  • Observar se tem dor no peito ou respiração mais curta.

• Infecção urinária:

  • Oferecer sempre líquidos;

  • Perguntar se tem dor ou dificuldade para urinar;

  • Observar a cor da urina logo após ser eliminada. A qualquer alteração ir ao médico;

  • Febre sem explicação deve ser avaliada.

  • Trombose nas pernas:

  • A movimentação do doente é muito importante;

  • Mudar sempre o doente de posição. Estimular movimentos;

  • Observar as pernas: se aumentam de volume, mudam de cor ou apresentam manchas, procure o médico.

  • Osteoporose:

  • Evitar a imobilidade;

  • Realizar os exercícios orientados pela fisioterapia;

  • Dieta rica em cálcio, com orientação médica.

Finalmente, dar ao doente um ambiente tranqüilo e de compreensão, para o tratamento correr bem.

EFEITOS PSICOLÓGICOS

Como as conseqüências do derrame podem ser graves (paralisias, dificuldade para o equilíbrio, visão confusa, entre outras), pode acontecer que os pacientes sofram de tristeza, angústia e depressão.

Quando existe dificuldade de se comunicar, falar ou entender, é comum que as pessoas chorem e se isolem, ficando sozinhas.

Quando essas pessoas perdem a capacidade de andar e poder fazer o seu trabalho e executar os cuidados pessoais, é comum que sofram de raiva e tristeza. Comportamentos agressivos e de revolta aparecem também em alguns doentes.

Esses sentimentos do doente às vezes são vividos por pessoas que cuidam dele.

É importante mostrar carinho ao doente. Deve-se tocar o paciente no lado que sofreu o derrame. A pessoa precisa saber que "esse lado" ainda existe e pode ser melhorado. O paciente pode "esquecer" que ainda tem a perna, o braço.

Não dizer ao paciente "seu braço doente", "seu braço bom", por exemplo. Dizer sempre seu braço direito ou seu braço esquerdo, para que ele saiba que, mesmo com dificuldades, esse braço ainda é parte de seu corpo.

Tomar cuidado com o que se fala na presença do paciente, pois, mesmo não podendo falar, ele escuta e tem sentimentos.

Usar pijama ou camisola somente à noite. Durante o dia dar boa aparência ao paciente ( cabelo penteado e barba feita ).

Convidar o paciente a participar da vida da família. Dar pequenas coisas para ele fazer. Evitar o isolamento.

REABILITAÇÃO

A reabilitação compreende um conjunto de atividades que ajudam o doente a desenvolver novas formas de realizar as tarefas que deixou de fazer por um tempo.

As dificuldades variam a cada dia. Às vezes, parece que o doente "piorou".

Doente e cuidador podem ficar abatidos, se não souberem que é assim mesmo e que não devem desanimar.

É importante não cansar muito o doente. Se ele ficar cansado, pode também ficar triste, perder a confiança e não encontrar motivos para continuar seu tratamento de recuperação. É preferível um programa de atividades mais simples que o doente possa realizar. Com isso, ele fica satisfeito e tem vontade de continuar. Siga sempre a orientação do profissional.

O doente que sofreu derrame deve saber que a melhora pode ser muito grande, mas é muito difícil que seja TOTAL. A esperança de uma recuperação, mesmo que PEQUENA, deve ser motivo para que a reabilitação comece o quanto antes.

Às vezes queremos apressar a reabilitação do doente.

Lembre-se de que é importante que ele recupere a confiança em si mesmo para voltar a ter equilíbrio, e para isso precisa reaprender a sentar e a levantar primeiro, para depois tentar voltar a andar. Assim, ele irá demorar mais tempo para voltar a ter certa independência, mas quando o conseguir se sentirá mais seguro. A família deve esperar o tempo que o doente necessitar para recuperar cada uma das funções que perdeu. "Cada caso é um caso". Apoie e incentive as pequenas melhoras.

Os doentes mais idosos que permanecem mais tempo na cama por causa do derrame ou de outra doença merecem mais atenção.

É importante verificar se está havendo mudança em seus movimentos, na maneira de falar e na quantidade de sono. Se houver piora, por exemplo, na fala, ou se diminuíram os movimentos do braço e da mão, levar o doente ao médico e explicar o que está acontecendo.

CUIDADOS E PROVIDÊNCIAS

O cuidador deve saber que ajudar o doente não é fazer as coisas por ele. O importante é ter paciência e esperar que aos poucos o próprio doente as possa ir fazendo sozinho. Mesmo que leve mais tempo, isso pode trazer mais satisfação e melhoras ao doente.

É importante que as pessoas que tiveram derrame sejam capazes de usar mais o lado que está "bom", enquanto o lado "doente" está melhorando.

Nos primeiros meses, o mais comum que pode acontecer com o paciente é o seguinte:

- COMUNICAÇÃO - Dificuldades para conversar e para entender o que lhe falam.

- ALIMENTAÇÃO E LIMPEZA DA BOCA - Dificuldade para engolir, mastigar, levar o alimento à boca e para escovar os dentes.

- ANDAR E FAZER MOVIMENTOS - Dificuldades para andar, sentar, levantar e para usar bem os braços e as pernas;

- ATIVIDADES DE TODO DIA - Necessidade de ajuda para se vestir, ir ao banheiro, tomar banho, comer e outras.

- ESCARAS (feridas na pele) - Por ficar muito tempo sentado ou deitado na mesma posição.

Vamos ver como o paciente pode ser ajudado nessas situações.

COMUNICAÇÃO

DIFICULDADE PARA SE COMUNICAR - Às vezes, a confusão e o nervosismo que a pessoa sente nos primeiros dias pode impedi-la de falar ou entender o que está acontecendo. As pessoas que cuidam desse paciente devem dar pequenas informações de forma clara, repetindo-as se necessário. Não forçar o doente a grandes respostas. Perguntar apenas o que ele possa responder com a cabeça.

NESSE MOMENTO SÃO MUITO IMPORTANTES A SOLIDARIEDADE E A PACIÊNCIA.

Existem dois tipos de dificuldade de comunicação após um derrame:

Quando os músculos do rosto são prejudicados com o derrame, o doente pode ter dificuldades ao falar, tornando também difícil o entendimento do que ele diz. Isso não quer dizer que ele não entenda o que você diz. Para entender melhor o que ele quer falar, se puder, peça que ele escreva; assim não ficará irritado e você poderá entender melhor sua necessidade.

Se ele não puder escrever, faça perguntas que ele possa responder com sinais, fazendo sim ou não com a cabeça, e combine os sinais com ele. Vocês têm como se entender com calma e paciência.

A perda ou a dificuldade da fala torna difícil o relacionamento entre doente e cuidador, sendo que às vezes os dois ficam tristes e nervosos

O que pode e deve ser feito?

• Falar normal com o paciente, mas bem devagar.

• Ao falar com o paciente, não deixe que nada o distraia, pois, concentrando a atenção, você poderá entendê-lo com mais facilidade.

• Chamar sempre o paciente pelo seu nome.

• Quando a pessoa quiser falar, olhar nos olhos dela, mostrar interesse e paciência para com ela, esperando o tempo que ela precise para falar ou se expressar.

• Não falar demais: conversar com frases curtas, dando tempo para a pessoa entender. Exemplo: Está com frio? Quer um agasalho?

• Tentar se comunicar por gestos, expressões do rosto, desenhos, objetos, etc.

• Ao fazer coisas com e para o paciente, ir dando nome a tudo o que está sendo usado, por exemplo: água, banho, sabonete, pente, grampo e outros objetos.

Tenha muita paciência durante toda essa recuperação.

Evite que a pessoa doente fique isolada.

Comunicação

ALIMENTAÇÃO E LIMPEZA DA BOCA

Ao preparar a comida para o doente:

• Oferecer alimentos que facilitem a digestão.

• Usar pouco sal;

• Cozinhar com pouca gordura;

• Oferecer líquidos várias vezes ao dia para evitar a ocorrência de desidratação.

• Escolher alimentos que ajudem o intestino a funcionar. (Só o médico deve indicar ou não o uso de laxantes).

Comer e beber pode ficar difícil após o derrame.

Às vezes os músculos de um dos lados do rosto e a língua estão prejudicados. Até para engolir o paciente sente dificuldade e pode engasgar-se.

Como cuidar dessa pessoa?

• Oferecer líquidos com uma colher, aos poucos, deixando a pessoa sentada e com o corpo reto.

• Logo que a pessoa melhore, dar pequenos bocados de comida amassada, colocando o alimento do lado melhor da boca;

• Se a boca ficar torta, o uso da dentadura ou de ponte fica difícil. Nesse caso, procure um dentista para fazer uma nova dentadura. Procure não deixar o doente sem a dentadura, pois terá dificuldade para comer e falar.

IMPORTANTE:

- Usando o lado que não foi prejudicado pelo derrame, a pessoa pode alimentar-se sozinha.

LIMPEZA DA BOCA

• Tomar cuidado com restos de comida que podem ficar entre a gengiva e a bochecha.

• Limpar com escova de dentes ou com cotonete.

• Enxaguar a boca com água salgada, para evitar mau cheiro, gosto amargo e infecções.

• Passar manteiga de cacau ou óleo nos lábios para evitar rachaduras.

• Se a pessoa babar, proteger-lhe o peito e deixar um pote ao seu alcance, onde ela possa cuspir.

Limpar os dentes e a boca:

Palito com a ponta arredondada

Cotonete ou palito tendo na ponta um algodão amarrado

Escova de dente com a haste envolvida em esponja, para segurar com mais facilidade

ANDAR E FAZER MOVIMENTOS

Ajudar o paciente a se levantar e a mudar de lugar deve ser feito com muito cuidado. Doente e cuidador podem se machucar se a posição o apoio estiverem errados. Os dois podem cair ou sobrecarregar as "costas."

Como levantar e mover o paciente?

• Informar sempre ao paciente o que irá fazer, pois só assim ele pode colaborar;

• Segurar o paciente bem próximo ao corpo do cuidador.

• Apoiar o peso do corpo nos músculos das pernas e não nos músculos das costas.

• Ter certeza de que o doente está firme para não cair.

• Doente e cuidador devem usar sapatos confortáveis e sem saltos. Dê preferência a solas de borracha.

• Se o paciente for muito pesado, pedir ajuda de mais alguém, para não correr o risco de caírem ou se machucarem.

• Ao tirar o doente da cama, fazer em primeiro lugar que ele se sente na beirada. Apoiá-lo em seguida, segurando o lado dele que está bem e fazer um "calço" com o pé para dar mais firmeza e poderem girar o corpo juntos.

• Alguns pacientes precisam de duas pessoas para começar a andar, mas se lhe for oferecido um andador, este também pode funcionar bem.

• Como o paciente pode estar enxergando menos, é importante retirar quaisquer objetos do caminho, deixando-o o mais livre possível.

• Não esquecer os riscos que podem significar tapetes soltos, assoalho com falhas ou muito escorregadio, degraus, escadas e outros pequenos obstáculos.

• De preferência, manter o doente num mesmo andar da moradia, caso ela tenha mais de um.

• Estimular o paciente a andar até o banheiro, evitando assim o uso de "comadres" e "papagaios", pois, quanto mais o paciente se locomover, melhor é para ele e para o próprio cuidador.

Diferentes maneiras de ajudar o paciente a levantar-se ou mudar de posição.

		ABRAÇAR FORTE E DIZER AO PACIENTE O QUE IRÁ FAZER
		SEGURÁ-LO PRÓXIMO DO CORPO
		SEGURAR NO LADO QUE ESTÁ BEM. PEDIR AJUDA AO PACIENTE
		USAR BRAÇOS E PERNAS E EVITAR FORÇAR AS COSTAS

Mudança da cama para a cadeira,
Com ajuda do paciente

SENTAR O DOENTE NA BEIRADA DA CAMA. PEDIR A SUA COLABORAÇÃO.

ABRAÇADOS, LEVANTÁ-LO DEVAGAR.

GIRAR O CORPO JUNTOS.

SENTAR DEVAGAR. DOBRAR AS PERNAS. NÃO FORÇAR AS COSTAS.

Mudar o paciente da cama para a cadeira,

com ajuda de outra pessoa.

SEGURÁ-LO PERTO DO CORPO.

LEVANTAR O DOENTE JUNTOS.

DEVAGAR, FAZENDO MOVIMENTOS JUNTOS.

DOBRAR AS PERNAS. NÃO FORÇAR AS COSTAS.

ATIVIDADES DE TODO DIA

O trabalho de todo o dia pode ser facilitado com algumas idéias. Por exemplo:

• Enrolar o cabo da colher com esponja facilita para segurar.

• Pedaços de madeira colocados sob os pés de cadeiras baixas facilitam à pessoa levantar-se.

• Um cordão amarrado à porta permite que ela seja aberta sem que a pessoa necessite levantar-se.

• Mudar o lugar dos móveis pode dar mais espaço para o andador ou para dar passagem ao cuidador em auxílio ao doente.

• Barras nas paredes do quarto e do banheiro facilitam ao paciente o ato de andar.

• Uma mesinha com objetos pessoais e de uso do doente, colocada perto do lado que não foi prejudicado pelo derrame, ajuda-o a pegar as coisas sem pedir ajuda.

• Estimular todos os movimentos e as pequenas tarefas que o doente tenta ou pode fazer.

Limpeza pessoal e ato de vestir-se

• Se água, sabão, esponja e toalha forem colocados do lado em que o doente manteve os movimentos, ele será capaz de lavar sozinho a parte superior de seu corpo. Assim, só precisará de ajuda para a parte inferior. O cuidador deve verificar se há ou não escaras (feridas) na pele.

• Cadeiras de rodas adaptadas ao uso durante o banho facilitam o trabalho de ambos, paciente e cuidador.

• Se houver barras nas paredes do banheiro, a pessoa poderá levantar-se, alcançar a pia, o papel higiênico e até mesmo limpar-se sozinha.

• Usar roupas largas, sem botões, fáceis de serem vestidas, com fechos na frente, de preferência de velcro; com essas facilidades, os doentes poderão trocar-se sem ajuda.

• É bom colocar o paciente diante do espelho para aprender a se trocar, fazendo com que tire ou coloque em primeiro lugar do lado que sofreu o derrame. Olhando-se ao espelho, ele entende melhor os movimentos que deve fazer.

O QUE SÃO ESCARAS?

Quando o corpo está paralisado, a pessoa que se encontra na cama ou sentada não se pode mexer, o que acaba provocando a formação de feridas (ESCARAS) na região que fica mais tempo em contato com o colchão ou a cadeira.

Como ajudar o paciente a não ter escaras?

• Evitar que o paciente durma o dia todo. Sempre que possível, mudar de posição e colocá-lo sentado na cama, cadeira ou sofá.

• Sempre que mudar a pessoa de lugar, fazer isso com cuidado para não raspar a pele dela no lençol, nos estofados ou nas cadeiras. Deixar a roupa que fica embaixo do paciente sempre lisa e sem dobras e tomar cuidado com farelos ou pedacinhos de comida.

• Manter o paciente limpo, quando ele perde o controle da urina e das fezes; trocá-lo sempre e passar uma camada de creme para proteção.

• Se possível, andar devagar com a pessoa e oferecer-lhe a ajuda de aparelhos. Estimular todo movimento que o doente possa fazer.

ATENÇÃO:

• Lavar a pele sempre com muito cuidado.

• Não esfregar a pele ao limpar.

• Pele ressecada pode originar feridas (escaras).

LOCAIS QUE APARECEM ESCARAS

FINALIZANDO

Reabilitar um doente que sofreu derrame é;

• Ensinar de novo as tarefas que um dia ele já fez sozinho.

• Ter paciência e carinho para valorizar os pequenos progressos de cada dia, até que o doente consiga o máximo de independência que lhe for possível.

• Dar ao paciente todas as informações sobre o que está acontecendo com ele.

O QUE FAZER PARA EVITAR O DERRAME ?

• CONTROLAR A PRESSÃO

  A pressão alta aumenta o risco do derrame. Se a sua pressão está alta, procure o médico. Nem sempre é necessário tomar remédios para abaixar a pressão. Algumas medidas podem ajudar.

• Diminuir o sal

  - Muito sal faz subir a pressão.

  - Use pouco sal ao preparar os alimentos.

  - Não coloque saleiro na mesa durante as refeições.

  - Evite salgadinhos e enlatados.

  - Use outro tempero em lugar do sal, como, por exemplo, ervas, alho e cebola.

• Deixar de fumar

  - As pessoas que fumam têm mais possibilidade de vir a sofrer um derrame.

• Fazer exercícios físicos regularmente

  - Caminhar é uma boa sugestão.

  - Evite exercícios fortes.

  - Os exercícios dão vigor e aliviam o nervosismo.

  - Os exercícios ajudam a relaxar e a dormir melhor.

  • AVALIAR O COLESTEROL

  - Não coma alimentos com muita gordura, principalmente gordura animal.

  - As margarinas devem substituir a manteiga; para cozinhar, prefira óleo de milho, girassol ou canola.

  - Use leite desnatado e dê preferência a queijos magros.

  - Coma alimentos ricos em fibras, como pão integral, macarrão, feijão, frutas e legumes frescos.

• EQUILIBRAR O PESO

  - O excesso de peso aumenta a possibilidade de ter derrame.

• CONTROLAR ALTAS TAXAS DE AÇÚCAR NO SANGUE

  - O diabete aumenta a possibilidade do derrame.

  - Trate o diabete.

• PÍLULA ANTICONCEPCIONAL

  - Só com orientação médica. O risco de derrame aumenta para as mulheres que tomam pílula. A ocorrência de enxaqueca e o fumo, quando associados à pílula, aumentam as possibilidades do derrame.

  - Atenção - Cada fator acima descrito predispõe à ocorrência do derrame. É importante evitar a combinação ou a soma desses fatores, pois os riscos aumentam com a sua associação.

NÃO TOME REMÉDIOS SEM

ORIENTAÇÃO DO MÉDICO.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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