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Osteoporose: Prevenção é tudo
por
Conceição Lemes
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Osteoporose não é problema apenas de idosos ou só de mulheres. Vários
remédios e doenças "roubam" osso, inclusive na infância
e na adolescência. E osso perdido não tem retorno. Evitá-la
em todas as fases da vida é desafio e dever de todo
médico
Organização Mundial de Saúde, OMS, estima: em 2010,
o número de homens com mais de 70 anos dobrará, e o
de mulheres crescerá 80%. Paralelamente, avançará a
osteoporose, já um problema de saúde pública nos países
desenvolvidos. Homens não estão livres, mas as mulheres
são as principais vítimas: a proporção é de oito por
um antes dos 70; depois, três por um. Tanto que a fratura
de fêmur osteoporótica é a terceira causa de internação
hospitalar e a segunda de óbito entre americanas e européias
com mais de 50. No Brasil, há indícios de que seja mais
significativa nas regiões Sul e Sudeste, atingindo cerca
de 20% a 25% das mulheres pós-menopausadas.
"Apesar de perfeitamente prevenível, isso não tem sido
muito valorizado na prática clínica", alerta o dr. Pedro
Henrique Correa, do Serviço de Endocrinologia do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo, FMUSP. O dr. Gilberto Vieira, professor
de Endocrinologia da Escola Paulista de Medicina da
Universidade Federal de São Paulo — EPM/Unifesp — e
do Fleury, atesta: às vezes ignoram-se que várias patologias
e intervenções terapêuticas, inclusive na infância e
na adolescência, "roubam" massa óssea, favorecendo a
osteoporose mais tarde. Mais: que osso perdido não tem
retorno, pois não há remédio para repô-lo. Por isso,
a dra. Marise Lazaretti-Castro, chefe do Ambulatório
de Doenças Osteometabólicas da Endocrinologia da EPM/Unifesp,
assevera: "Temos que investir tudo na prevenção, e em
todas as fases da vida, a começar pela infância".
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Dez
aos 18, o grande pico
Até os 10 anos de idade, a massa óssea é quase igual em
ambos os sexos. Depois, as meninas desenvolvem-se mais
rápido e ficam mais adiantadas. Na seqüência, os meninos
acabam tendo mais massa óssea, principalmente por serem
maiores. "O grande pico é dos 10 aos 18 anos", frisa a
dra. Cynthia Brandão, do Ambulatório de Doenças Osteometabólicas
da Endocrinologia da EPM/Unifesp e do Fleury.
Ao redor dos 20 a 25 anos, atinge-se o patamar máximo,
que se mantém relativamente estável até a maturidade.
Nessa fase, o normal é ter perda óssea inferior a 1% ao
ano. Porém, ao entrarem no climatério, aos 45 a 50, as
mulheres mesmo menstruando passam a perder anualmente
mais de 2%, às vezes até 5% da massa óssea, devido à redução
da produção estrogênica. No homem, isso acontece mais
tarde, na terceira idade, e de forma não tão drástica.
Conseqüência: do pico de massa óssea obtido aos 20 a 25
anos até a velhice perde-se quase metade do esqueleto,
em especial as mulheres. "Formamos e reabsorvemos osso
o tempo inteiro, sem parar", lembra a dra. Lazaretti-Castro.
Os osteoblastos formam osso: produzem a matriz orgânica,
protéica, que vai ser mineralizada e endurecer. Os osteoclastos
reabsorvem-no: como os macrófagos, "comem" o esqueleto,
jogando fora junto o cálcio. Com uma diferença: no início
da vida, a formação supera a reabsorção; com o avançar
da idade, acontece o inverso. Os osteoblastos gradativamente
diminuem a capacidade produtora, enquanto os osteoclastos,
não. Permanecem ativos, fazendo com que todos percam osso.
Alguns menos; outros mais, com maior risco de osteoporose
e de fraturas.
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Os
poucos formadores
O chamado pico de massa óssea — o máximo que cada um pode
atingir — é determinado geneticamente. Porém, o resultado
final é produto do equilíbrio entre fatores formadores
e depletores. "A carga genética contribui com 60%; os
40% restantes são ambientais", destaca a dra. Lazaretti-Castro.
"Cálcio, exercícios e estrógenos são vitais na formação
do esqueleto de homens e mulheres."
O osso é basicamente "cartilagem", como a orelha e o nariz.
O cálcio é que lhe dá sustentação. Os cristais de hidroxiapatita,
formados de cálcio e fósforo, depositam-se nesse tecido,
que, aí, endurece e fica resistente. Já o exercício é
o principal estimulador ósseo, quer pela força da gravidade
quer pela contração muscular, que o torna mais forte.
Os estrógenos também têm papel fundamental. E a puberdade
é crítica, pois há hora certa para acréscimo de cálcio
ao osso. "Meninas que entram na puberdade aos 12, 13 anos
conseguem melhor massa óssea do que aquelas que só menstruam
aos 15, 16", adverte a dra. Brandão. Esse padrão tardio
era considerado normal até alguns anos. Hoje, o clínico
deve intervir. Do contrário, chegarão aos 25 sem atingir
o pico ósseo.
Dois parênteses. Primeiro: por conta principalmente dos
mesmos estrógenos, a mulher, no climatério, perde muito
mais osso. É que, na falta deles, os destruidores osteoclastos
são mais ativados. Segundo: a que entrou em menopausa
aos 45 anos tem mais chance de osteoporose do que a que
entrou aos 55, que ficou mais tempo estrogenizada. Mais
risco ainda a que teve menopausa precoce, ou seja, antes
dos 40.
"Peso e raça também influenciam", informa o dr. Vieira.
Provavelmente por fatores genéticos, os negros dos Estados
Unidos possuem melhor massa óssea do que os brancos do
Norte da Europa. Já os asiáticos, embora com massa óssea
e compleição física menores, têm menos fraturas osteoporóticas.
"Talvez o ângulo do colo do fêmur mais fechado das mulheres
orientais seja um fator protetor", cogita a dra. Brandão.
Quanto ao peso, basta pegar, por exemplo, um grupo de
meninos de 12 anos e conferir: os mais pesados terão mais
massa óssea. O que é lógico: quanto mais carga para carregar,
maior o esqueleto. Já maior altura não significa obrigatoriamente
melhor massa óssea.
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Remédios depletores
Em compensação, são muitos os fatores que levam à reabsorção
do osso.
"Corticóides por tempo prolongado é uma das causas mais
comuns", ressalta o dr. Vieira. Usados durante meses,
até anos, em inúmeras doenças, como asma, artrite reumatóide,
lupus eritematoso, certos problemas pulmonares, insuficiência
renal crônica, têm efeito dramático sobre o esqueleto:
atuam no metabolismo ósseo, comprometendo muito a sua
aquisição. "Por um a dois meses não chega a ser tão
grave, pois o organismo se recupera", diz a dra. Lazaretti-Castro.
O dr. Correa afirma: "Considera-se prolongado o uso
de 7,5 mg diários de prednisona por mais de seis meses".
Mas os corticóides não são os únicos remédios que "roubam"
osso. Fazem o mesmo, entre outros, os seguintes:
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- Anticonvulsivantes à base de fenobarbital — Influenciam
no metabolismo da vitamina D e prejudicam a massa
óssea.
- Diuréticos — Em geral, junto com o sódio, eliminam
cálcio pelo rim. Por anos seguidos, essa calciúria
pode produzir um balanço negativo do mineral, com
perda óssea.
- Hormônio tireoidiano — Antigamente, acreditava-se
que levava à osteoporose em qualquer condição. Hoje,
tudo indica que é o seu excesso. "Mas se uma mulher
tem hipertireoidismo e não trata ou o faz inadequadamente,
também terá perda importante de osso, que pode levar
à osteoporose", previne o dr. Vieira.
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Sedentarismo, superinimigo
Até a natureza econômica do organismo atua a favor da
perda óssea. Quando, por qualquer razão, fica imobilizado,
"entende" que não precisa de muito osso, muito músculo.
Vai, então, atrofiando-se e jogando cálcio fora.
"Todas as doenças prolongadas, consumptivas, 'roubam'
massa óssea", atenta a dra. Brandão. Por exemplo, câncer,
AIDS, hepatopatia, pneumopatia e insuficiência renal crônicas,
diabetes melito tipo 1. Com o agravante de que em várias
as medicações também são lesivas ao osso, como os imunossupressores
usados nos transplantados, os quimioterápicos, nos pacientes
oncológicos. Especificamente nos doentes com AIDS, não
se sabe se há ação direta do HIV na célula óssea. Tudo
indica que estejam mais sujeitos à osteoporose por uma
combinação de fatores: a doença em si, as drogas anti-retrovirais,
má nutrição, imobilização.
"Na realidade, a falta de atividade física — o famoso
sedentarismo — é ruim para o osso de qualquer pessoa e
em qualquer fase da vida", aproveita a deixa a dra. Lazaretti-Castro,
preocupada especialmente com as crianças das grandes cidades,
como São Paulo. "Por não terem espaço, estão ficando mais
tempo na frente da televisão, do computador e do videogame,
o que pode comprometer o futuro ósseo delas."
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Fumo e álcool, "ladrões"
Potencialmente comprometedores do futuro ósseo são também
o tabagismo e o alcoolismo. Sobre o primeiro, dados
sugerem que tenha ação tóxica sobre o osteoblasto, acelerando
o metabolismo ósseo. "Especificamente, na mulher, interferiria
ainda no metabolismo dos estrógenos", informa o dr.
Correa.
Quanto ao álcool, o excesso tem ação direta sobre o
osso, diminuindo sua formação. Inclusive, é uma das
grandes causas de osteoporose no homem. Outras duas:
uso prolongado de corticosteróides e hipogonadismo.
Na lista dos "ladrões" importantes de ossos, figuram
ainda os seguintes:
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- Hiperparatireoidismo — Aumenta muito o metabolismo
ósseo.
- Má absorção de nutrientes — Por doença ou cirurgia
no aparelho digestivo.
- Embutidos, enlatados e refrigerantes à base de
cola, como Coca-Cola e Pepsi-Cola — Em excesso,
prejudicam: são muito ricos em fosfato e não deixam
o cálcio ser absorvido.
- Cafeína — Também associada à massa óssea mais
baixa. Não se sabe se devido à ação direta da cafeína
sobre o osso ou a um estilo de vida: quem toma muito
café, em geral fuma, tem vida mais sedentária.
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Princípio do fim
O problema é que todos esses "ladrões" vão roubando osso
nas diferentes fases da vida, assintomaticamente. Até
o dia em que aparece uma deformidade óssea, que pode provocar
dor. Ou a pessoa cai e quebra o colo do fêmur ou o antebraço.
Ou ainda, às vezes, só de espirrar fratura uma vértebra
lombar. "Nesses casos, a osteoporose já está estabelecida,
em fase avançada", enfatiza o dr. Correa. "O tratamento
é mais complicado, só tenta evitar que a perda óssea se
agrave."
A diferença entre a fratura comum e a osteoporótica é
a desproporção com o trauma. É aquela situação em que
a pessoa "caiu da própria altura": estava andando, torceu
um pouco o pé e fratura o colo do fêmur.
"A fratura osteoporótica de colo do fêmur debilita muito
o idoso", salienta o dr. Vieira. "Em geral, é o princípio
do fim."
Estudos mostram que 20% dos idosos que fraturam o colo
do fêmur têm chance de ir a óbito no primeiro ano. Dos
que sobrevivem, alguns morrem de embolia ou infecção pulmonar
por ficarem meses acamados. Além disso, 40% a 50% não
voltarão a ter autonomia. "Tem que se evitar a fratura
a qualquer custo", assevera a dra. Brandão (veja o quadro O perigo
mora em casa). A dra. Lazaretti-Castro acrescenta:
"Ganhar massa óssea não é o único objetivo da prevenção
da osteoporose. O que se quer mesmo é a prevenção da fratura".
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Em risco potencial
O ideal é diagnosticar a osteoporose na fase mais inicial.
Mulheres magras, miúdas, de pele clara, estão mais associadas
à osteoporose, ao contrário das que têm sobrepeso ou
origem negra. "Mas não é a verdade absoluta na nossa
população", antecipa o dr. Correa. "Não dá para selecionar
pelo biotipo; as aparências enganam."
Por isso, o primeiro passo é pensar sempre na sua possibilidade
em mulheres, principalmente a partir dos 40; em homens,
depois dos 70. O segundo, a anamnese bem-feita. É preciso
estar atento especialmente às seguintes situações:
-
- História familiar de osteoporose.
- Problema ósseo anterior não devidamente esclarecido.
- Fratura ou deformidade que sugira perda óssea.
- Tabagismo.
- Alcoolismo.
- Menopausa precoce.
- Uso prolongado de corticosteróides, mesmo na infância
ou na adolescência.
- Distúrbios associados à osteoporose em qualquer
fase da vida, entre os quais: insuficiência renal,
hepatopatia e problema pulmonar crônicos, doenças
intestinais de má absorção, hipertireoidismo, hiperparatireoidsmo,
síndrome de Cushing, câncer, AIDS.
- Privação prolongada de sol por problema de saúde.
- Privação de leite e derivados por alergia ou não
gostar dessas fontes de cálcio, notadamente na adolescência
e na perimenopausa.
- Composição corporal magra.
- Pacientes com uma ou mais dessas condições merecem
ser acompanhados. "O diagnóstico de osteoporose é
feito com a densitometria", observa o dr. Correa.
Sensível, reprodutível, é o exame que no momento dá
mais informações (veja o quadro Espelho
ósseo).
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Diagnóstico precoce
As sociedades internacionais indicam a densitometria em
quatro situações básicas: uso crônico de corticosteróide;
hiperparatireoidismo; mulheres com baixa de estrógenos;
e fratura ou deformidade óssea, sugerindo perda de esqueleto.
"Porém, muito mais pacientes deveriam ter a massa óssea
estudada", defende a dra. Brandão. "A análise da história
familiar, das condições anteriores e atuais de saúde e
do estilo de vida os identificará."
Uma vez instalada a osteoporose, tem que se evitar perda
óssea maior para prevenir fraturas. O tratamento é à base
de drogas inibidoras de reabsorção óssea, que não repõe
o que foi destruído. Apenas ajuda a deter o processo.
Já em quem tem massa óssea um pouco menor, pode-se evitar
que diminua mais e atinja os chamados valores osteoporóticos.
É a prevenção da perda óssea. "A principal forma de restringi-la
no climatério é a terapia de reposição hormonal", cientifica
o dr. Correa.
Havendo dúvida quanto à terapêutica, pode-se recorrer
aos marcadores bioquímicos de reabsorção óssea para tentar
saber se a paciente é uma rápida perdedora ou não. Outra
estratégia: repetir a densitometria um ano depois. "Acentuada
perda detectada em um ou outro exame é mais um argumento
pró-reposição", esclarece a dra. Lazaretti-Castro.
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Proteção no climatério
Havendo contra-indicação ou rejeição da paciente à terapia
de reposição hormonal, pode-se recorrer às drogas inibidoras
de reabsorção óssea. Paralelamente, recomenda-se a todas
as mulheres no climatério:
-
- Dieta balanceada e saudável, com parcimônia nos
refrigerantes e alimentos enlatados ou embutidos.
- Ingestão adequada de cálcio (veja o quadro O
cálcio de cada dia)
- Combater o sedentarismo, com atividade física
regular (veja o quadro Mexendo
o esqueleto).
- Evitar fatores deletérios, como fumo, bebidas
alcoólicas em excesso e medicações que são prejudiciais
à massa óssea.
- Não abusar do sal de cozinha. Sódio demais aumenta
a excreção de cálcio pelo rim.
- Consumir carnes em geral com moderação. O excesso
de proteínas também aumenta a eliminação de cálcio
pelo rim.
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Do
pediatra ao geriatra
Esses hábitos saudáveis de vida são valiosos para crianças,
adolescentes, adultos e idosos, de ambos os sexos, e devem
ser estimulados por todos os médicos. "É o melhor remédio
para obter ou manter ossos fortes", sentencia o dr. Vieira.
"Na verdade", avança o dr. Correa, "a prevenção da osteoporose
deve ser feita em vários níveis."
A inicial, primária, é a de saúde pública, da infância
à terceira idade: essencialmente estilo de vida saudável,
evitando medicações que interfiram no metabolismo ósseo.
"Tem que se oferecer todas as condições para que crianças
e adolescentes atinjam o máximo de ossatura determinado
geneticamente", destaca a dra. Lazaretti-Castro. Infância
e adolescência são os únicos momentos em que o cálcio
é acrescentado à massa óssea. Após os 20 a 25 anos, começam
a perdê-la inexoravelmente. Porém, tendo um bom pico de
massa óssea, chegam ao climatério e à terceira idade com
um basal maior.
"Em crianças e adolescentes com doença grave ou uso prolongado
de medicamento comprometedor, é preciso intervir com mais
força para reduzir a depleção e permitir que atinjam massa
óssea razoável", chama atenção a dra. Brandão (veja
o quadro Quando medicações e imobilização são inevitáveis).
Assim como no climatério, essa prevenção é a da perda
óssea, que deve ser considerada sempre que há risco de
ela ocorrer. Outra prevenção é a da fratura em quem já
tem a doença instalada. Trabalho realizado em serviços
especializados de nove países da Europa mostrou que todos
os tratamentos — reposição hormonal, inibidores de perda
óssea, ingestão de cálcio, vitamina D — diminuíam a incidência
de fraturas. Possivelmente, acredita a dra. Brandão, pelo
fato de o paciente ir ao médico, preocupar-se com as quedas,
beber mais leite e outros cuidados já garantem benefícios.
Por isso, os especialistas entrevistados pelo Análise
mandam um recado a pediatras, ginecologistas, pneumologistas,
dermatologistas, geriatras, cardiologistas, clínicos gerais,
nefrologistas, reumatologistas, infectologistas, ortopedistas,
oncologistas, geriatras: ao se deparar com qualquer circunstância
que possa "roubar" osso, é obrigação tomar imediatamente
atitudes para evitar a osteoporose mais à frente. "Afinal,
é muito mais fácil perder do que ganhar osso", arremata
o dr. Vieira. "Prevenção é tudo."
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